随着医保支付改革（DRG/DIP）全面推行，医院控费压力剧增，药房缺药成为常态。一张处方、院外购药——这已成为众多癌症患者的治疗日常。当肿瘤专科医生开具的靶向药、免疫治疗药物无法在医院药房获取时，患者被迫转向外部药房，背负着动辄上万元一盒的药费与报销不确定性，在生存希望与财务困境间艰难平衡。这一现象背后，既是医疗体系转型的阵痛，也是多层次医疗保障制度亟待完善的现实挑战。
医保控费与医院药房缺货的必然结果
DRG/DIP支付方式改革的核心是通过病种打包付费引导医院控费。在此背景下，高价药成为医院药房的“挤出对象”。研究显示，医院为控制药占比和总费用，常限制高价药进院，导致患者被迫持处方外购。例如，秦某因肺癌治疗需使用阿替利珠单抗注射液，医院明确出具证明称“药房缺货需院外自购”。这种操作客观上将费用负担转移给患者，凸显了医保改革与患者保障的衔接矛盾。
创新药物可及性的双刃剑效应
近年来，CAR-T疗法、NTRK广谱药等创新疗法加速上市，但其高昂价格与医院采购周期形成矛盾。以海南博鳌乐城为例，其引入的15种未上市肿瘤新药虽为患者提供希望，却因尚未纳入常规医院渠道，只能通过院外特药渠道获取。医保谈判药品虽纳入目录，但受制于医院药事委员会准入流程，患者实际获取仍依赖院外药房。创新与可及性的鸿沟，正通过院外购药这一非传统路径被部分填补。
财务负担的冰山效应
院外药费用常远超普通家庭承受能力。一盒帕博利珠单抗（Keytruda）年治疗费用可达30万元，而传统百万医疗险多将院外药列为免责项目。2025年升级的众安尊享e生虽将312种特药（含257种药）纳入100报销范围，但多数保险仍设置严格限制。例如某医疗险要求“必须通过指定流程在合作药房购药”，否则拒赔。现实中，患者因不知晓流程或紧急用药导致自费，经济毒性（Financial Toxicity）成为癌症治疗中断的主因之一。
用药安全的灰色地带
院外购药脱离了医院药学监管体系，假药、冷链断裂、用药指导缺失等风险激增。2025年3月发布的《肿瘤治疗相关抑制院外管理专家共识》特别强调，口服化疗药的院外使用需建立随访监测机制。研究显示，超40患者存在剂量错误或擅自停药，而缺乏药师干预加剧了这一问题。更隐蔽的风险是“回流药”——已被使用或过期的药品经篡改追溯码后二次销售，直接威胁患者生命安全。
政策支持下的双通道探索
通过“双通道机制”将定点药房纳入医保报销体系，试图打通院外供药路径。典型案例是阜外医院建立的“互联网复诊+药品全国配送”模式，实现非北京医保患者药品直送到家。但该机制仍受限于两点：一是仅覆盖医保目录内药品，未解决创新药可及性；二是多数地区仅对住院患者开放报销，门诊外购药仍难覆盖。制度善意与落地实效间仍有落差。
商业保险的创新保障模式
以众安尊享e生2025为代表的险种正重塑保障逻辑：其突破性地覆盖门诊与住院全场景外购药，取消药品清单限制，并实现特药直付（患者无需垫付）。更关键的是，其特药清单包含6款CAR-T疗法药物和4款NTRK广谱药，单药年治疗费超百万的“天价药”得以100报销。这种“保险+药品服务”生态的构建，为患者提供了从购药到理赔的一站式解决方案。
追溯码构建安全防线
2025年7月1日起，药品无追溯码将无法医保结算。该20位数字编码能追溯药品全生命周期，区分于仅标识商品属性的13位商品码。医保局通过建立“大中小码”级联映射库（三级追溯码对应整批药，一级追溯码对应单盒药），实现小包装单元溯源。这意味着未来患者扫码即可验证药品真伪及流通路径，院外购药安全性将获质的提升。
互联网医疗重构服务链
互联网医院正成为院外供药的核心枢纽。阜外医院通过打通线上复诊、处方流转、医保结算、药房直送全流程，成为北京实现“非医保患者药品全国配送”的三甲医院。其创新性在于将医院药房而非第三方药房作为发货主体，既保障药品质量，又延续了医疗机构的专业监管。这种“云端药房”模式或将成为解决偏远地区药可及性的关键路径。
司法实践中的有利转向
法院在院外药理赔纠纷中日益倾向保护患者权益。江苏海门法院在朱某某乳腺癌索赔案中确立重要原则：若外购药属住院治疗延续、有医生处方且符合治疗必要性，即使超出保险期间仍应获赔。更突破性的判例来自秦某肺癌案——法院认定保险公司未主动提供药品清单及购药流程说明时，相关免责条款无效，终判决赔付8.9万元。这警示保险公司：未尽提示义务的格式条款不能成为拒赔盾牌。
医保基金智能监管升级
医保局正构建基于追溯码的大数据风控模型，重点打击“串换药品”（如用廉价药码贴高价药）、“回流药”等骗保行为。2026年1月1日全面执行药品追溯码采集后，参保人可通过医保服务平台APP查询全流程流通信息。这种“阳光化”监管既保护基金安全，也为合规院外购药提供合法性背书。
院外购药从“无奈选择”到“常态路径”的转变，折射出医药卫生体制深层变革的需求。其可持续发展需依托三重突破：在政策层面，需加快“双通道”与医保支付标准的全国统一，将博鳌乐城等地的特药先行先试经验制度化；在保障层面，应推动商保与基本医保的目录互补，如众安尊享e生对海南未上市新药的覆盖模式值得推广；在技术层面，需强化追溯码的防篡改能力，并开发患者依从性管理工具。
未来研究可深入探索两个方向：一是基于区块链的药品流通与保险理赔自动结算系统，解决当前人工审核的效率瓶颈；二是肿瘤专科药学服务向社区延伸的可行性，通过家庭药师制度填补院外用药安全洼地。唯有当制度设计真正以患者生命权为核心，院外购药才能从“生存博弈”转化为“希望之路”。
